Поняття "" кишковий шов "" є збірним і передбачає усунення поранень і дефектів стравоходу, шлунка і кишечника. Ще під час Кримської війни Пирогов Микола Іванович використовував за ушивання порожніх органів спеціальні шви. Вони допомагали зберегти потерпілому орган. Протягом багатьох років пропонувалися все нові модифікації кишкового шва, обговорювалися переваги і недоліки різних його варіацій, що вказує на важливість і неоднозначність даної проблеми. Ця область відкрита для досліджень і експериментів. Можливо, в недалекому майбутньому знайдеться людина, яка запропонує унікальну методику з 'єднання тканин. І це стане проривом у техніці накладання швів.
Основні вимоги до кишкового шва
У хірургії існує ряд умов, яким повинен відповідати кишковий шов для того, щоб його можна було застосовувати в абдомінальних операціях:
- В першу чергу, герметичність. Це досягається шляхом точного зіставлення сірозних поверхонь. Вони прилипають один одному і щільно споюються, формуючи рубець. Негативним проявом цієї властивості є спайки, які можуть ускладнити проходження вмісту кишкової трубки.
- Здатність зупиняти кровотечу, при цьому зберігаючи достатньо судин для кровопостачання шва і його якнайшвидшого загоєння.
- Шов повинен враховувати будову стінок травного тракту.
- Значна міцність на всьому протязі рани.
- Загоєння країв первинним натягненням.
- Мінімальна травматизація органів ЖКТ (шлунково-кишкового тракту). Це передбачає відмову від обвивних швів, використання атравматичних голок, а також обмежене використання хірургічних пінцетів і затисків, які можуть пошкодити стінку порожнього органу.
- Попередження некрозу оболонок.
- Чітке зіставлення шарів кишкової трубки.
- Використання розсмоктуючого матеріалу.
Будова стінки кишечника
Як правило, стінка кишкової трубки має однакову будову на всьому протязі з незначними варіаціями. Внутрішній шар - слизова тканина, яка складається з одношарового кубічного епітелію, на якому в певних ділянках є ворсинки для кращого всмоктування. За слизовою знаходиться пухкий підслизовий шар. Потім йде щільний м 'язовий шар. Товщина і розташування волокон залежить від відділу кишкової трубки. У стравоході м 'язи йдуть циркулярно, в тонкому кишечнику - поздовжньо, а в товстому м' язові волокна розташовані у вигляді широких стрічок. За м 'язовим шаром йде сірозна оболонка. Це тонка плівка, яка покриває порожні органи і забезпечує їх рухливість один відносно одного. Наявність цього шару обов 'язково враховується, коли накладається кишковий шов.
Властивості серозної оболонки
Корисна для хірургії властивість серозної (тобто зовнішньої) оболонки травної трубки є те, що після зіставлення країв рани вона міцно склеюється протягом дванадцяти годин, а через дві доби шари вже досить щільно зростаються. Це забезпечує герметичність шва. Щоб отримати такий ефект, необхідно накладати стіжки досить часто, не менше чотирьох на одному сантиметрі.
Для зменшення травматизації тканини в процесі зшивання рани використовують тонкі синтетичні нитки. Як правило, до серозної оболонки підшивають м 'язові волокна, що додають шву велику еластичність, а значить, здатність розтягуватися при проходженні харчової грудки. Захоплення підслизового і слизового шару забезпечують хороший гемостаз і додаткову міцність. Але важливо пам 'ятати, що інфекція з внутрішньої поверхні кишкової трубки по шовному матеріалу може поширитися по всій черевній порожнині.
Зовнішній і внутрішній футляр травного каналу
Для практичної діяльності хірурга вкрай важливо знати про футлярний принцип будови стінок травного каналу. У рамках цієї теорії виділяють зовнішній і внутрішній футляри. Зовнішній футляр складається з серозної і м 'язової оболонок, а внутрішній - зі слизової і підслизової. Вони рухливі один відносно одного. У різних відділах кишкової трубки зміщення їх при пошкодженні відрізняється. Так, наприклад, на рівні стравоходу скорочується більше внутрішній футляр, а при пошкодженні шлунка - зовнішній. У кишечнику обидва футляри розходяться рівномірно.
Коли хірург зашиває стінку стравоходу, то вколює голку в косо-латеральному напрямку (в бік). А прободіння стінки шлунка буде ушуватися вже в зворотному, косо-медіальному, напрямку. Тонкий і товстий кишечник прошивають строго перпендикулярно. Відстань між стібками має бути не менше чотирьох міліметрів. Зменшення кроку призведе до ішемії і некрозу країв рани, а збільшення - до неспроможності і кровотечі.
Крайові шви і крайові шви
Кишковий шов може бути механічний і ручний. Останні, своєю чергою, діляться на крайові, прикрайові та комбіновані. Перші проходять через краї рани, другі відступають від її краю не сантиметр, а комбіновані поєднують в собі два попередніх способи.
Крайові шви бувають однофутлярними і двофутлярними. Це залежить від того, скільки оболонок з 'єднується одномоментно. Шов по Біру з вузлами по зовнішній стінці і шов Матешука (з вузлами всередину) відносяться до одномоментних, оскільки захоплюють тільки серозну і м 'язову оболонку. А тришаровий кишковий шов Пирогова, яким прошивають не тільки зовнішній футляр, але і підслизовий шар, і наскрізний шов Желі є двофутлярними.
У свою чергу, наскрізні з 'єднання можуть бути виконані як у вигляді вузлового, так і у вигляді безперервного шва. Цей останній має кілька варіацій:
- обвивний;
- матрацний;
- шов Ревердена;
- Шов Шмідена.
Прикраєві теж мають свою класифікацію. Так, виділяють шов Ламбера, який являє собою двосторонній вузловий шов. Його накладають на зовнішній (серозно-м 'язовий) футляр. Ще існує безперервний об 'ємний, кисетний, напівкісетний, П-подібний і Z-подібний.
Комбіновані шви
Як зрозуміло з назви, комбіновані шви поєднують в собі елементи крайового та крайового. Виділяють "іменні" хірургічні шви. Вони названі на честь лікарів, які вперше застосували їх для операції на органах черевної порожнини:
- Шов Черні являє собою з 'єднання крайового і прикрайового серозно-м' язового шва.
- Шов Кірпатовського - це комбінація крайового підслизового шва і серозно-м 'язового.
- Шов Альберта включає в себе ще два специфічних шви: Ламбера і Желі.
- Шов Тупе починається як крайовий наскрізний шов, вузли якого зав 'язуються в просвіт органу. Потім зверху накладається шов Ламбера.
Класифікація за кількістю рядків
Існує також поділ швів не тільки за авторами, а й за кількістю рядків, що накладаються один над іншим. Кишкова стінка має певний запас міцності, тому і механізм ушивання ран був розроблений таким чином, щоб не допускати прорізування тканин.
Однорядні шви накладаються складно, для цього необхідна специфічна прецизійна хірургічна техніка, вміння працювати з операційним мікроскопом і тонкі атравматичні голки. Таке обладнання є не в усякій операційній, і не кожен хірург може впоратися з ним. Найбільш часто використовуються двошарові шви. Вони добре фіксують краї рани і є золотим стандартом у порожній хірургії.
Багаторядні хірургічні шви використовуються вкрай рідко. В основному через те що стінка органу кишкової трубки тонка і ніжна, і велика кількість ниток буде прорізувати її. Як правило, накладанням багаторядних швів закінчуються операції на товстому кишечнику, наприклад апендектомія. Хірург накладає спочатку лігатуру на основу червонорідного відростка. Це перший, внутрішній шов. Потім йде кисетний шов через серозну і м 'язову оболонку. Він затягується і закривається зверху Z-подібним, що фіксує культю кишки і забезпечує гемостаз.
Порівняння кишкових швів
Для того щоб знати, в якій ситуації доцільно застосовувати той чи інший шов, необхідно знати їх сильні і слабкі сторони. Розгляньмо детальніше.
1. Сіро-серозний шов Ламбера при всій своїй легкості і універсальності має ряд недоліків. А саме: не забезпечує необхідний гемостаз; досить неміцний; не зіставляє слизові і підслизові оболонки. Тому використовувати його необхідно, комбінуючи з іншими швами.
2. Крайові одно- і двошатні шви досить міцні, забезпечують повне зіставлення всіх шарів тканин, створюють оптимальні умови для загоєння тканин, при цьому не звужуючи просвіт органу, а також виключають появу широкого рубця. Але мають вони і недоліки. Шов проникаємо для внутрішньої мікрофлори кишки. Гігроскопічність призводить до інфікування тканин біля нього.
3. Серозно-м 'язово-підслизові шви мають значну механічну міцність, відповідають принципам футлярності будови стінки кишки, забезпечують повний гемостаз і запобігають звуженню просвіту порожнього органу. Саме такий шов запропонував свого часу Пирогов Микола Іванович. Але в його варіації він був однорядним. Ця модифікація має і негативні якості:
- ригідна лінія з "єднання тканин;
- збільшення розмірів рубця за рахунок набряку і запалення.
4. Комбіновані шви надійні, прості у виконанні, гемостатичні, герметичні і міцні. Але навіть у такого, здавалося б, ідеального шва, є свої недоліки:
- запалення по лінії з 'єднання тканин;
- повільне загоєння;
- формування некрозу;
- висока ймовірність спайок;
- інфікування ниток при проходженні через слизову.
5. Трирядні шви застосовуються в основному при ушуванні дефектів товстого кишечника. Вони міцні, забезпечують хорошу адаптацію країв рани. Це дозволяє знизити ризик запалення і некрозу. З недоліків цього методу можна назвати:
- інфікування ниток за рахунок прошивання двох футлярів одночасно;
- уповільнення регенерації тканин у місці рани;
- високу ймовірність появи спайок і, як наслідок, непрохідності;
- ішемію тканин у місці накладання шва.
Можна сказати, що кожна техніка ушивання ран порожніх органів має свої переваги і недоліки. Хірургу необхідно орієнтуватися на кінцевий результат своєї роботи - чого саме він хоче домогтися цією операцією. Звичайно, позитивний ефект повинен завжди превалювати над негативним, але останній повністю нівелювати не вдасться.
Прорізування швів
Умовно всі шви можна розділити на три групи: ті, які прорізуються практично завжди, прорізуються рідко і практично не прорізуються. У першу групу потрапляє шов Шмідена і шов Альберта. Вони проходять через слизову, яка легко травмується. До другої групи належать шви, розташовані біля просвіту органу. Це шов Матешука і шов Біра. До третьої групи належать шви, які не стикаються з просвітом кишки. Наприклад, Ламбера.
Неможливо повністю виключити можливість прорізування шва, навіть якщо він накладається тільки на серозну оболонку. За рівних умов безперервний шов проріжеться з більшою ймовірністю, ніж вузловий. Ця ймовірність збільшиться, якщо нитка проходить близько до просвіту органу.
Розрізняють механічне прорізування нитки, відторгнення шва разом з некротичними масами і прорізування в результаті місцевої реакції пошкоджених тканин.
Сучасні розсмоктувані матеріали
На сьогодні найзручніший матеріал, яким можна виконати кишковий шов, - це синтетичні нитки, що розсмоктуються. Вони дозволяють з 'єднати краї рани на досить тривалий час і не залишати в організмі пацієнта чужорідних матеріалів. Особливу увагу приділяють механізму видалення ниток з організму. Натуральні волокна піддаються впливу тканинних ферментів, а синтетичні нитки розщеплюються шляхом гідролізу. Оскільки гідроліз менше руйнує тканини організму, то краще використовувати штучні матеріали.
Крім того, використання синтетичних матеріалів дає можливість отримати міцний внутрішній шов. Вони не прорізують тканину, отже, всі неприємності, які це може за собою спричинити, теж виключаються. Ще одна позитивна якість штучних матеріалів у тому, що вони не вбирають воду. Це означає, що шов не буде деформуватися і кишкова флора, яка може інфікувати рану, також не потрапить з просвіту органу на його зовнішню поверхню.
Вибираючи шов і матеріал, яким буде ушуватися рана, хірург повинен орієнтуватися на дотримання біологічних законів, що забезпечують зростання тканин. Прагнення уніфікувати процес, зменшити кількість рядків або застосувати неапробовані нитки не повинно бути метою. В першу чергу важлива безпека пацієнта, його зручність, зменшення часу післяопераційного відновлення та больові відчуття.