Відповідно до МКБ-10, парапротеінемічний гемобластоз відносять до 2 класу новоутворень (C00 - D48), частина C81 - C96. Сюди включені злоякісні пухлини кроветворної, лімфоїдної і тканин, споріднених ім.
Вони належать до групи пухлинних хвороб кровоносної системи, основною ознакою яких вважається секреція парапротеїнів або/і їх фрагментів. У різних пацієнтів парапротеїни можуть досягати значних концентрацій у сироватці крові і ставитися до різних класів. Джерело пухлинного зростання - В-лімфоцити.
Парапротеїнемічні гемобластози поширені по всьому світу. З віком пацієнта їхня частота тільки збільшується.
Класифікація парапротеінемічних гемобластозів
Форми гемобластозів виділяють залежно від того, які імуноглобуліни вони секретують, і від того, яка морфологічна характеристика у пухлинного субстрату:
- lg-секретуючі лімфоми;
- множинна мієлома;
- хвороби важких ланцюгів;
- гострий плазмобластний лейкоз;
- макроглобулінемія Вальденстрема;
- солітарна плазмоцитома.
Загальні клінічні ознаки
Які у парапротеїнемічних гемобластозів ознаки?
Для клінічної картини характерна наявність пухлини, яка продукує парапротеїн, і вторинного гуморального імунодефіциту, що розвивається у всіх хворих, коли відбувається наростання маси пухлини. За характером перебігу хвороби виділяється стадія хронічна (розгорнута) і гостра (термінальна).
Парапротеінемія обумовлює загальні для п. р. прояви:
- Периферична нейропатія.
- Підвищення в 'язкості крові.
- Мікроциркуляторні порушення.
- Геморагічний синдром.
- Поразка нирок.
- Кріоглобулінемія 1-2 типів, амілоїдоз.
Це найбільш поширена класифікація парапротеінемічних гемобластозів. Розгляньмо кожен вигляд більш детально.
Множинна мієлома
Множинна мієлома вважається найбільш поширеним п. р. з неясними причинами її розвитку. Морфологічну картину представляють плазматичні клітини певного ступеня зрілості, які часто мають риси атипізму. Розгорнута стадія характеризується локалізацією пухлини в кістковому мозку, іноді в лімфатичних вузлах, селезінці, печінці.
Характер розподілу в кістковому мозку вогнищ дозволяє виділити кілька форм множинної мієломи: дифузно-осередкова, дифузна і множинно-вогнища.
Навколо пухлинних вогнищ руйнуються кістки, тому що множинна мієлома стимулює остеокластову діяльність. Остеолітичний процес при різних формах має особливості. Наприклад, дифузно-осередкову форму характеризує остеопороз, що викликає появу вогнищ остеолізу; дифузну - спостереження остеопорозу; множинно-вогнищеву - можливі окремі осередки остеолітичні. Розгорнута стадія пухлини зазвичай не впливає на руйнування кортикального шару кістки. Вона його витончує і піднімає, утворюючи при цьому на черепі, грудині, ребрах здуття. Термінальна стадія пухлини характеризується формуванням наскрізних дефектів і проростанням в м 'які тканини, що знаходяться навколо.
Види мієломи
Клас секретованих імуноглобулінів впливає на виділення декількох видів множинної мієломи: А-, D-, G-, E-мієлома, Бенс-Джонса типу l або с, несекретована.
Мієлому ділять на 3 стадії, ґрунтуючись на аналізі показників креатиніну в крові, гемоглобіну, вмісту в сечі і сироватці крові парапротеїнів, рентгенограми кісток.
- 1 стадія - пухлина має масу менше 600 г/м2.
- 2 стадія - від 600 до 1 200 г/м2.
- 3 стадія - більше 1 200 г/м2.
Відсутність або наявність ниркової недостатності впливає на присвоєння стадії символу А або В. Які при даній формі парапротеінемічних гемобластозів симптоми?
Пухлина має різноманітну клінічну картину. Поява перших ознак зазвичай відбувається на третій стадії (слабкість, стомлюваність, біль). Наслідком остеодеструктивного процесу є розвиток больового синдрому. Найбільш часті болі при ураженні хрестця і хребта. Досить часто болять ребра, відділи плечових і стегнових кісток, уражені пухлиною. Екстрадуральна локалізація вогнищ характеризується тим, що здавлення спинного мозку слідує за вираженим больовим синдромом.
Діагноз встановлюється на підставі даних, отриманих після стернальної пункції та виявлення моноклональних імуноглобулінів у сечі та/або сироватці крові. Додатковим значенням володіє рентгенологічне дослідження скелета. Якщо у пацієнта множинно-осередкова форма, то пункція грудини пухлина може і не виявити.
Після того як діагноз парапротеінемічних гемобластозів (фото пухлини можна знайти в статті) встановили, проводиться до початку лікування рентгеноскопічне обстеження скелета, перевіряється функція печінки і нирок. Не допускається використання екскреторної урографії та інших агресивних методів дослідження нирок, оскільки вони можуть спровокувати розвиток їх незворотної гострої недостатності.
Методи терапії мієломи
Як правило, починають лікування з гематологічного стаціонару, а потім вже можливе його проведення в амбулаторних умовах.
У випадках коли окремими осередками остеолізу створюється загроза патологічного перелому, головним чином опорних частин скелета, якщо є окремі великі пухлинні вузли будь-якої локалізації, перші симптоми спинномозкової компресії, післяопераційний період після проведення декомпресивної ламінектомії, то рекомендують променеву терапію.
Солітарна плазмоцитома
Які ще бувають парапротеінемічні гемобластози?
Солітарна плазмоцитома - локальна пухлина. Клінічна картина знаходиться в залежності від розмірів і локалізації. Найчастіше солітарні плазмоцитоми є множинною мієломою на ранній стадії. Кісткова солітарна плазмоцитома схильна до генералізації, що виявляється в якості множинної мієломи через 1-25 років після того, як була проведена радикальна терапія.
Позакісткова солітарна плазмоцитома може бути локалізована в будь-якому органі, але в основному у верхніх дихальних шляхах і носоглотці. 40-50% пацієнтів страждають від метастаз у кістці.
В основі діагнозу дані морфологічних обстежень біопсійного або пункційного матеріалу. Перед тим як почати лікування, необхідне виключення множинної мієломи. Для лікування використовують радикальну операцію або/і променеву терапію, за допомогою яких виліковують повністю 50% пацієнтів. Хворі на солітарну плазмоцитому довічно перебувають під наглядом через те, що можлива генералізація процесу.
Це ще не всі види парапротеінемічних гемобластозів.
Макроглобулінемія Вальденстрема
Макроглобулінемія Вальденстрема - це хронічний у більшості випадків, сублейкемічний або алейкемічний лімфолейкоз. Локалізація lgM-секретуючої пухлини відбувається в кістковому мозку. Характеризує її лімфоцитарний склад клітин з домішкою плазматичних. Крім моноклонального lgM, пухлинними клітинами приблизно у 60% пацієнтів секретується білок Бенс-Джонса. Макроглобулінемія Вальденстрема зустрічається набагато рідше, ніж множинна мієлома.
До найчастіших клінічних проявів належать кровоточивість і синдром підвищеної в 'язкості. Також можна спостерігати периферичну нейропатію, вторинний імунодефіцит, амілоїдоз, ураження нирок. Рідко розвивається ниркова недостатність. Для розгорнутої стадії характерно збільшення печінки, селезінки та/або лімфатичних вузлів, втрата маси тіла у 50% пацієнтів. Пізно розвивається анемія, лейкоцити можуть бути в нормі, лейкоцитарна формула без змін, досить часто зустрічається лімфоцитоз з помірним лейкоцитозом, можлива деяка нейтропенія. Звичайним явищем є різко збільшений показник СОЕ.
Діагноз ставиться на підставі імунохімічного визначення моноклонального lgM в крові, даних трепанобіопсії або стернальної пункції, електрофорезу білків сечі і сироватки. Терапія проводиться в гематологічному стаціонарі. Який ще буває парапротеінемічний гемобластоз?
Хвороби важких ланцюгів
Хвороби важких ланцюгів за клінічною та морфологічною характеристикою дуже різноманітні. До їх особливостей відноситься наявність у сечі та/або сироватці крові аномального білка. Різняться a-, g-, m-хвороби важких ланцюгів.
Найбільше поширена а-хвороба, що вражає в основному дітей і молодих людей віком до 30 років. Хвороба поширена на Середньому та Близькому Сході, в країнах басейну Середземномор 'я. Має дві форми протікання: легеневу і абдомінальну (легенева зустрічається вкрай рідко). Клінічну картину визначає синдром порушеного всмоктування, аменорея, хронічна діарея, облисіння, стеаторея, гіпокаліємія, виснаження, гіпокальціємія, набряки. Можливі болі в животі і лихоманка.
Опис хвороби важких ланцюгів g (хвороби Франкліна) зустрічається всього у декількох десятків пацієнтів. Морфологічні дані і клінічна картина різноманітні, малоспецифічні. Найбільш часто відзначають протеинурію, відносну нейтропенію, тромбоцитопенію, прогресуючу анемію, неправильну лихоманку, ураження вальдейєрова кільця з набряком язичка, м 'якого неба і еритемою, збільшення печінки, лімфатичних вузлів і селезінки. Протікає ця хвороба зазвичай швидкорогресуюче і важко. Вже через кілька місяців настає смерть.
Хвороба важких ланцюгів m є найрідкіснішою формою. Як правило, захворювання схильні люди похилого віку. Проявляється хвороба у вигляді сублейкемічного або алейкемічного лімфолейкозу, зазвичай збільшення лімфовузлів при цьому не виражено, але збільшені селезінка і/або печінка. У деяких пацієнтів відзначають амілоїдоз і остеодеструкції. А в кістковому мозку практично кожного пацієнта виявляють лімфоцитарну інфільтрацію. Безліч лімфоцитів вакуолізовано, також може бути застосовано плазмо- і лімфобластів, плазматичних клітин.
Поставити діагноз за клінічною картиною вкрай важко. Його встановлення відбувається за допомогою методів імунохімічних, які виявляють у сечі або/і сироватці крові важкі імуноглобулінові a-, g- або m-ланцюги. Лікування парапротеінемічних гемобластозів даного виду проходить в гематологічному стаціонарі.
lg-секретна лімфома
lg-секретуюча лімфома - пухлина, яка має переважно позакостномозкову локалізацію, часто вони є високодиференційованими (лімфоплазмоцитарні, лімфоцитарні), рідкобластні, тобто саркоми. Відмінність від інших лімфом - це секреція моноклональних імуноглобулінів, часто М-класу, трохи рідше класу G і вкрай рідко А, в т. ч. білка Бенс-Джонса. Діагностується і лікується за тими ж принципами, що і лімфоми, які не секретують імуноглобуліни. Якщо є симптоми, які обумовлені парапротеінемією, то використовуються методи профілактики і лікування такі ж, як при макроглобулінемії Вальденстрема і множинних мієломах.
Далі розберемося в причинах парапротеінемічних гемобластозів.
Причини
Основні причини розвитку патології:
- Іонізуюча радіація.
- Хімічні мутагени.
- Віруси.
- Спадковий фактор.
Діагностика при парапротеїнемічних гемобластозах
Патологію діагностують за допомогою:
- Лабораторного дослідження крові. Буде знижено гемоглобін, бластні клітини в крові, підвищено рівень лейкоцитів, СОЕ, тромбоцитів.
- Лабораторних досліджень сечі.
- Біохімії маси крові на електроліти, сечокислі елементи, креатинін і холестерин.
- Лабораторного дослідження калу.
- Рентгена з упором на лімфовузли, які будуть збільшені в розмірах.
- УЗД внутрішніх органів.
- ЕКГ.
- Вірусологічної діагностики.
- Кістномозкової трепанобіопсії або люмбальної пункції.
- Пункції лімфовузлів.
- Дослідження клітинного кістномозкового складу.
- Цитологічної діагностики.
- Коагулограми.
Лікування
Лікування включає в себе хіміотерапію, променевий вплив і екстракорпоральне кровоочищення. Хіміотерапевтичне лікування - це основний вид терапії гемобластозів. Конкретний препарат підбирається залежно від пухлинного процесу. Використовують цитостатики останнього покоління типу "Сарколізина" або "Циклофосфана". Також доцільні "Вінкристин", "Преднізолон", "Аспарагіназа" і "Рубоміцин". Пересадка кістномозкової речовини, яку проводять у разі ремісії, здатна назавжди позбавити від хвороби.
Профілактика
Необхідна під час ремісії парапротеінемічних гемобластозів профілактика загострень, насамперед, виключення коштів, що їх викликають. Профілактика резус-імунізації - обережність при переливаннях крові, коли помилково вводять резус-позитивну кров. Також проводиться запобігання загостренням за допомогою тривалого, але слабкого цитостатичного впливу.
Ми розглянули основні парапротеінемічні гемобластози.